读懂“医保史上最大改革”

发布时间:2023-02-15   来源:38健康网    
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近期,职工医保“个人账户改革”话题频频出现在各大媒体平台,引发了社会各界的普遍关注和热烈讨论。这其中不乏有一些反面声音,尤其在一些改革正在推行初期的地区,部分群众认为改革之后自己的医疗保障权益有所受损,吃了亏,由此对改革方向的正确性产生了质疑,甚至是反对改革的继续推行。

其实,这并不是一个很让人意外的现象。因为任何一项改革都是一次利益的再分配,所以即便做了再充分的准备,过程也大概率不会一帆风顺。更不用说这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”,困难程度可想而知。但我们每个人作为一个独立的个体,在评判一件事之前,应该先搞清楚它“是什么”,然后再去思考“对不对”。

今天,就让我们一起来了解一下职工医保“个人账户”改革的最核心、最本质的一些问题。看懂前因后果,再来谈谈这场改革究竟是对是错,又究竟能给我们参保人带来什么。

我们所说的“个人账户改革”,到底是在改什么?

时间回溯到2021年4月,国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《意见》),在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。

文件中的“共济”对很多人来说是一个陌生的字眼,但它确实这次改革的核心。所谓“共济”,它是保险的本质,也叫“大数法则”,意思是把大家的钱放在一起,给发生风险事件(疾病)的人用,共同抵御疾病风险。而本次改革的“共济”有两个层面:一个是“大共济”,就是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用,通过建立门诊共济保障机制,进一步提高参保职工的门诊保障水平,让其门诊医疗费用能够获得更多报销;一个是“小共济”,就是让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”,在其家庭范围内实施共济保障,让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用,让这部分资金被更好地使用起来。

“小共济”的实现其实并不难,目前多数地区的现行医保制度和系统稍加改造即可实现。真正“难啃的骨头”是“大共济”。如何让有限的医保基金发挥更大的保障效应,如何在不增加参保人缴费负担的前提下享受到更好的医保待遇,又如何保证现有制度与新制度之间的平稳衔接……经过多方论证、谨慎考量后,最终呈现给全社会的,就是2021年4月出台的《意见》,明确“单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户,全部被计入医保统筹基金。”而这也是导致个人账户现金“缩水”,并引发部分人群不安的主要因素。

那么,这场改革真的让参保人吃亏了吗?在下结论之前,让我们再来了解这次改革的另外一个关键词:权益置换。

通俗一点来解释,“权益置换”的意思就是:改革后,因为单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户,所以医保个人账户的规模将缩小,统筹基金规模将增加,而这部分增加的资金就会用来实现我们前面所说的“大共济”,也就是全面提高职工医保的门诊待遇。

《意见》提出,建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从50%起步。

总结来说,这场改革就是在保障不增加企业与个人缴费负担的前提下,通过重新划分医保基金的使用方式,最终达到提高参保人医保待遇的目的,更好地发挥医保基金的最大效能。

“个人账户改革”这么难,为什么还是要坚持改?

这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”,是对虽然已经实施很多年,但已经不再适用于当下我国社会环境的陈旧医保制度的改革,从酝酿到实施跨越数年之久。虽然全国上下的医保系统已经做足了准备,但这场改革的难度其实超过了很多人的预期。不管是文件的起草、征求意见、发布,还是后面的配套制度调整、信息系统改造等,每一步向前不仅面临医保内部制度协调的挑战,还要不断应对外部质疑的声音。

但改革的脚步,从来没有停止。为什么?

因为这场改革,几乎可以说是最具有必要性的医保改革。医保基金可持续发展需要,深化医药卫生体制改革需要,3亿多职工医保参保人,最为需要。

虽然个人账户在我国过去二十多年的医保制度里一直存在,也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但世易时移,随着我国社会的不断发展以及医保制度体系的不断完善,原有的个人账户管理制度模式的弊端日益显现:个人账户资金使用范围偏窄,使用效率不高,导致这部分资金没办法被好好利用;个人账户资金有限,随着当下慢性病患病人群不断增多,对于门诊看病就医的保障愈发显得“捉襟见肘”……

数据可以更直观的反映问题。据国家医保局统计公报显示,截至2021年底,全国职工医保基金累计结存2.9万亿元,其中个人账户累计结存达1.2万亿元,占比超过四成。一方面是大量的资金结余,未发挥其作用;另一方面是大部分地区普通门诊保障能力不足。因此,亟需通过改革让这部分资金发挥更大效能,提高参保人的门诊保障能力。

所以,“个人账户改革”不是一道选择题,而是一道必答题。这场改革是大势所趋,它是我国医保制度发展到现阶段所必须迈出的一步,更是维护广大人民群众的根本利益,进一步提高医疗保障水平,不断增强人民群众的获得感、幸福感的重要举措。

回到问题焦点:个人账户里变少的钱,最后都去了哪里?

前面我们说到,这场改革的核心之一是“权益置换”,是用每个人个人账户里减少的资金,换今后门诊看病就医更好的医疗保障。那具体是怎么“换”的呢?

要想算明白这笔账,让我们先看看其资金是怎么来的。个人账户资金主要来自于两部分,一是职工医保中个人缴费的部分,即职工社保缴费基数的2%;二是从统筹账户中划出部分资金,由个人看病就医使用。需要注意的是,根据《社会保险法》规定,医保缴费达到国家法定年限的退休职工,退休后不再缴纳基本医保费用,因此退休职工的个人账户资金全部是从医保统筹基金中划拨的。

改革之前,大部分地方职工医保的普通门诊费用医保统筹基金是不能报销的,通过个人账户的方式,用于参保人门诊就医的费用。为了尽可能多的提高就医待遇,各地个人账户划入资金就相对较高。

本次门诊共济改革,国家统一了个人账户计入办法,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。以当地平均养老金5000元计算,划入资金即100元。

那减少划拨到个人账户里的资金去了哪里?当然“肥水不流外人田”,它们是去了统筹基金池,使大共济的基金池进一步扩大。而这部分钱也不会白白过去,改革文件中已经明确要求地方增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

举个例子会让大家更直观的明白这其中的逻辑:以广州的全麻胃肠镜治疗为例,总费用是1100元左右,在新政实施之前,只能对其中的药品费用进行报销,报销金额约200元,个人需要负担900元左右;新政实施之后,全部项目均纳入报销范围,以退休职工报销比例计算,可医保报销770多元,个人仅需负担330元左右,个人负担减少了6成多,负担比例大幅下降。

其实,随着本次门诊共济改革的落地实施,参保人会在今后的看病就医中逐渐感受到:报销范围扩大了,门诊报销比例提高了,可选择的定点医院增加了,门诊看病就医花钱更少了……当然,这些变化只有参保人因病就医时才能体会到,与眼前明显的个人账户资金减少来说,确实有一定滞后性,可能会给大家带来一些“吃亏”的错觉。但我们要相信,医保作为一项重大民生保障制度,其改革不管以何种方式,都是为了更好地为参保人提供保障。而且,改革尚在进行中,现在去下是非论断其实为时过早,对于现在此起彼伏的各方声音,何不静观其变,“让子弹飞一会”,待一切尘埃落定,相信每个人心中都会有了对这场改革的最终评判。

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