专家点评职工医保门诊共济保障机制改革: “大数法则”抗风险更保险

每个月打入医保个人账户的钱变少了，是不是吃亏了？职工医保门诊共济保障制度在广东落地后，一直引起民间热议，近日，广东省医疗保障局对此进行权威回应。如何看待此次医保新政？广东药科大学医药商学院吴庆艳副教授接受羊城晚报专访。

从“个人账户”保障向更多“共济保障”过渡

在此之前“门诊共济”这个词对公众来说还比较陌生。2021年国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施。随后，全国各省（直辖市）陆续出台相关实施办法，《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《广东省实施办法》）也于去年初出炉（点此查看《羊城晚报》2022年1月18日头版报道）。

“门诊共济”究竟是什么？职工医保门诊共济保障改革简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在将更多通过“共济保障”，也就是统筹来报销。

吴庆艳介绍，城镇职工基本医疗保险制度的设计有其历史渊源。此前企业职工的医疗保险是劳保医疗模式，所有的担子是企业一肩挑，企业不堪重负的弊端十分明显。上世纪90年代，伴随着国有企业改制，推进了医疗保险的社会化改革，建立了责任共担为主要特征的城镇职工基本医疗保险制度，明确在医疗保险中的个人缴费责任；形成个人账户和统筹账户两个账户。

正是在这样的背景下，此前城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人账户与社会统筹相结合的运作模式，相当于企业缴纳一部分、个人缴纳一部分；个人缴纳的全部进入个人账户；企业缴纳的还会划分一部分钱到个人账户里。个人账户的余额可用于支付门诊和定点药店个人医疗费用，以及住院医疗报销之后需要个人支付的医疗费用部分。“正是因为这一制度设定的历史原因，导致此前制度的‘共济性’存在不足，特别是个人账户的设立，一定程度上模糊了保险‘共济’的本色。”

广东非“建立”而是“优化”门诊统筹制度

其实，“门诊共济”并非新鲜事物。广东省早在2004年就已建立门诊共济保障制度，是全国率先建立该制度的省份之一，《广东省实施办法》出炉前，广东省就已经有19市职工医保已开展普通门诊统筹。

因而此次改革，广东的重点不在于“建立”而是“优化”普通门诊统筹制度，在原有的基础上，在不增加企业和职工负担的前提下，通过从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，增强统筹基金共济效益，进一步提高每个职工医保参保人的门诊保障待遇。

根据《广东省实施办法》，在职工医保门诊共济改革后，个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入。

保险的本质是互助共济性，“大数法则”是保险经营的基本原则。吴庆艳认为，政策的制订有时代性，也应该随着现实和人们需求的发展而不断改革完善。为了维持制度的稳健发展，惠及更多人群，医保改革的方向还是要让它更多回归到社会保险的“共济性”上来，是大势所趋。此次改革后将原本个人账户中由企业缴纳划分到个人账户的资金调到统筹账户中去，也就是说统筹的比例增大了、共济性更强了，正反映这一趋势的要求。

“大数法则”抗风险更保险

广州市民44岁的张女士说，她平时比较少看病，目前个人账户的钱已经“攒”了近5万元，她想这些钱虽然取不出来，但可以留着等自己年老病多时再动用。

吴庆艳分析，从参保人个人角度看，个人账户的钱只是现在用或者将来用的区别。但从整个社会的角度看，这些资金是由于闲置而趋于贬值的。她算了一笔账，目前医保基金仍执行1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，规定当年筹集的基金按活期存款利率计息，历年累计结余比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。根据中国人民银行现行的人民币存款基准利率，3年期零存整取利率仅为1.3%，而近年来平均CPI为2.46%，收益率低于通货膨胀率。

这就意味着这些钱躺在个人账户中，既不能带来资金的增值，也没有发挥保险的共济作用，从这两点而言是一种社会资源的闲置和浪费。但如果这些“躺着的钱”从个人账户这个“小池子”进到统筹账户这个“大池子”里，就能够提供更多的基金用途的可能性，推动更好的药品、更先进的医疗设施用于临床，发挥更大的保障作用。

另外，依靠个人的收入和积蓄来支付疾病费用，是不足以应对疾病风险的不确定性的，“大数法则”抗风险才更保险，“互助共济”的制度化安排为应对风险提供了有效保障。

来源：金羊网