医保个人账户怎么了？从个人账户改革看医保共济功能回归

近日，武汉等地关于职工医保个人账户的争议声音逐步放大，个人账户划入金额的减少俨然成为舆论中心。然而，除却个人账户金额的变化，门诊共济保障机制的建立更应成为社会关注的焦点。因为只有建立了完善的门诊共济保障机制，参保人的健康权益才能得到更大限度、更为公平、更可持续的保障。

划入账户的钱少了

职工医保个人账户改革动议已久。一直到2020年8月国家医疗保障局公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，此项改革才开始走上快车道。在征求意见阶段，就曾有一系列关于个人账户金额减少的讨论，不少人都觉得“划入个人账户的钱少了，自己吃亏了”。

2021年4月13日，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》正式发布，明确提出“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。随后，国务院政策例行吹风会举行，时任国家医保局副局长陈金甫公开回应个人账户改革。他提出，改革以后，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，基本上每个人新的计入都会减少。但是，减少的部分并不意味着保障的损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。新的保障机制总体上将实现基金的平衡转移，保障效能将显著放大。

之后，各地也都在相关政策出台的同时配套了解读意见，核心表述无外乎“改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多”。武汉市医保局更是用简单易懂的例子进行了说明。例如，参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

随着政策的逐步落地，大部分人对于个人账户改革都表示了理解。尤其是社会保险大数法则化解疾病风险的效用凸显出来后，公众更是看到了个人账户改革带来的实际益处。与此同时，关于“个人账户归个人所有”的误解也逐步得以消除。公众日渐清晰，个人账户是基于社会保险法以及相关法律设计的基金，是一种定向使用的防范疾病风险的基金。归根到底，个人账户并非归个人所有，而是一种社会保险权益。

个人账户更“活”了

虽然个人账户划入金额变少了，但一项新的保障机制——职工医保门诊共济保障机制正逐步取代甚至超越它的功能。此时，个人账户更“活”了，使用范围更宽了。

个人账户在1998年职工医保建立之初便已经存在。职工医保实行“统账结合”的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病的费用支出，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。其后，社会经济快速发展、人民健康需求蓬勃增长，个人账户的局限性愈发明显，共济性不够、保障力不足等问题一直无法解决，甚至滋生出“小病大治、住院报销更合算”的现象。

而且，个人账户是个人积累式的，沉淀了大量的资金。按照职工医保统筹基金和个人账户的相关统计，2020年全国职工医保个人账户累计结余1万亿元。然而，这些资金都趴在职工本人名下，别人不能使用。

针对上述问题，职工医保共济保障机制建立了。改革总的思路，便是推动职工医保门诊保障由“个人积累式保障模式”转向“社会互助共济保障模式”。

具体来说，建立职工医保门诊共济保障机制主要有以下措施：逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围；普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

在统筹基金“社会大共济”的基础上，各地增加了个人账户“家庭小共济”，即个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外，还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费等。

可以说，个人账户改革和门诊共济保障机制建立是一个两轮驱动的改革。个人账户改革，腾挪出来的基金可以真正用于患者身上，特别是老年人身上。门诊共济保障机制建立，可以极大地激活医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率；也可以相应地提高门诊医疗服务的可及性，降低群众特别是老年人的门诊医疗费用负担。

“阵痛”后的思考

改革从来不是一蹴而就，此次武汉等地关于个人账户改革的激烈争议便是改革中的一次“阵痛”。“阵痛”过后，势必会带来一系列的思考。门诊共济保障机制是一个好机制，但如何能让其平稳落地、释放最大的政策红利，还有一些关键环节必须打通。

首先要让居民感受到真真切切的实惠，其中最基础的就是要制定实惠的、居民满意的门诊报销政策，关键部分包括起付标准、最高支付限额和支付比例。以北京为例，该市于2022年8月调整了本市职工医保报销相关政策。其中两条规定非常明确，一是提高门诊保障标准，自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变；2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。二是进一步减轻参保人员高额医疗负担，自2022年度起，城镇职工大病保障起付标准由原来的39525元下调至30404元。其他地方也做出了类似的职工医保门诊报销政策调整，但由于我国医保实行市级统筹，各地筹资水平不同、基金结余不同，因此实际报销待遇还存在一定的差距，仍有待追求进一步的“公平”。

其次是医疗服务体系要做出相应的调整。门诊共济保障机制实施之后，将有更多的患者从公立医院回归基层医疗机构、从繁杂的住院服务回归简化的门诊服务，这对基层医疗服务体系、公立医院门诊服务都提出了不一样的要求。对于基层医疗机构来说，将承接更多的慢性病患者、承担更多的医保基金“守门人”的作用，其诊疗能力、慢病管理能力、医保辅助决策能力等都必须得到加强。对于公立医院来说，在医保支付方式改革的当下，存在着如何更好调整资源布局、规范医保基金使用、引导分级诊疗的命题。

此外，医保定点零售药店的管理、医疗机构处方外配的推进、“互联网+”医疗服务的报销等切实关切居民健康权益的问题也需加快解决步伐，让居民更多地感受门诊共济保障机制带来的改革红利。

文：本刊记者宁艳阳门雯雯

审核：孔令敏张士国

制作：中小卫1号

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