长期服用阿司匹林：如何预防胃肠道出血？

人到中年，特别是“三高”人群，医生建议服用小剂量阿司匹林通过抗血小板作用，能预防心脑血管和外周动脉病血栓形成，阻止心绞痛、心梗、中风等的发生。

目前，公认低剂量阿司匹林具有抗血小板聚集作用，能起到预防各种缺血性心脑血管病的作用。

但随着低剂量阿司匹林在临床上的广泛应用，且多为长期服用，甚至终生应用，其不良反应亦较常见，今天咱们就聊聊这个抗栓神药。

一、阿司匹林的抗血栓作用

阿司匹林是最早被应用于抗栓治疗的抗血小板药物，具有抗血小板聚集作用，已经被确立为治疗急性心肌梗死、不稳定心绞痛及心肌梗死二期预防的经典用药。

大家都知道，由于动脉粥样硬化斑块破裂，或者某种原因(如植入心脏支架、塔桥或者消融手术)造成的血管内皮的轻微损伤，都会引起血小板聚集和胶原蛋白交联，形成血栓堵塞血管;引发冠心病、心梗、脑中风等动脉粥样硬化性疾病。

而小剂量的阿司匹林是目前最有效的抗血小板治疗药物;但阿司匹林也可损伤消化道粘膜，导致溃疡和消化道出血。

有统计显示：平均每5000例接受阿司匹林抗栓治疗者会有1例出现呕血的情况;

而每1000例接受阿司匹林抗栓治疗者会减少19例严重心脑血管病的发生。

因此，对于那些需要抗血小板聚集、预防血栓形成的人来讲，面对的不是要不要服用阿司匹林对抗血栓形成的问题，而是要尽量避免阿司匹林引起的消化道损伤的问题。

二、阿司匹林的不良反应

1、消化道损伤是阿司匹林最常见的不良反应，口服阿司匹林对消化道黏膜有直接剌激作用，可引起上腹部不适、消化不良、厌食、胃痛、恶心、呕吐、腹泻、呕血、黑便等。

消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。

出血症状包括：呕出鲜红血(上消化道出血)、呕血呈暗红色(上消化道出血减缓或停止)以及黑便等。

2、长期服用阿司匹林还可引起皮下出血，患者表现为皮肤青紫或有出血点，甚至牙龈出血或鼻出血，老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用，会使手术出血风险加大。这些应引起广泛的重视。

3、长期服用阿司匹林还能引起中毒，使患者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。

4、孕妇在怀孕3个月内服用阿司匹林，可致胎儿发育异常，之后长期服用，可致分娩延期，并有出血的危险，故分娩前2~3周应禁用。

三、如何预防消化道出血?

据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，专家们提出了以下措施可供大家借鉴：

1、识别高危人群：

首先、是65岁以上的老年人，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过100mg/天;

其次、是发生过消化道溃疡出血的人，其危险性会增加13倍;

还有，就是那些感染了幽门螺旋杆菌的人，吸烟者和饮酒者;

最后、就是那些服用其他镇痛抗炎药、激素、其他抗血小板药，如氯吡格雷、其他抗凝药、如法华林、螺内酯和抗抑郁药的人;

高卫人群在服用过程中，要密切关注消化道损伤情况。

2、应该尽量避免联合服用两种以上抗血小板药或抗凝药;

阿司匹林应避免与以下药物合用，以降低消化道出血的风险。

① 布洛芬等非甾体抗炎药(NSAIDS);

② 华法林等抗凝药;

③ 氯吡格雷(波立维)等抗血小板药物;

④糖皮质激素;

⑤维生素B1(维生素 B1 可促进阿司匹林分解)。

如需要使用，应同时服用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等;

尽量将抗血小板药或抗凝药调至最低有效剂量，比如阿司匹林75-100mg/天;氯吡格雷75mg/天等;

3、检查和根除幽门螺旋杆菌：

建议长期服用小剂量阿司匹林的人，服药前要做幽门螺旋杆菌检查，以尽量减少消化道出血的危险;

4、服用阿司匹林后12月内消化道损伤的发生率最高，而第3个月是高峰期，故有第1条所述情况者，应考虑同时服用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等;

5、注意有无黑便的发生或者贫血的发生，服用阿司匹林后建议每1-3个月检查一次大便潜血，这是最简单、经济和有效的方法。

6、评估监测老年人胃黏膜。老年人胃粘膜对损害因素的适应能力减退更易引起胃粘膜损伤，尤应加强评估和监测。

7、重视服药者的病史。对过去有消化道溃疡或出血史者，尤其是过去服用非甾体抗炎药或阿司匹林时曾发生过类似病史者，这些患者属服用阿司匹林易发生消化道出血的高危人，应慎用和禁用。

8、服药前和服药期间进行检查。在用药前最好先查血，如红细胞、血小板、出凝血时间，期间如患者有上腹不适，应及时检查，或停药。

9、避免饮酒：乙醇可加剧阿司匹林对胃黏膜的损害作用，患者应避免饮酒。

四、建议：

1、阿司匹林肠溶片应空腹服用。

阿司匹林肠溶片外有一层耐酸的包衣，能保护它通过胃内酸性环境不被溶解，空腹服用时可缩短胃内停留时间，快速到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。

2、定期随访与监测定期随访与监测。

尤其在用药最初 12 个月内，重点是有高危因素的患者｡每 1~3 个月定期检查粪便潜血及血常规，如出现上腹不适、血便、黑便或身体其它部位出血，请及时就诊;

3、告知病史。

有胃十二指肠溃疡史、幽门螺杆菌感染的患者需告知医生。

4、避免饮酒。

乙醇可加剧阿司匹林对胃黏膜的损害作用，患者应避免饮酒。

五、一旦出现消化道损伤怎么办?：

1、发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需权衡患者的血栓和出血风险;

2、对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，建议阿司匹林联合PPI(拉唑类药物);

3、发生溃疡、出血的患者，应积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除幽门螺杆菌，必要时输血。

总 结

阿司匹林导致的致命性消化道损伤的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，而阿司匹林每治疗1000例患者每年减少19例严重心脑血管事件。

因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。

同时，对消化道损伤高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防。